章真：直肠癌新辅助用药中的热点及相关问题

一、癌一新专用放放射治疗之中适宜人群的并不并不需要

一新专用放放射治疗人群并不并不需要的争议主要在T3NO的病症。已有并不相同的研究者对方面的病症构造展开比对研究课题，包含的位置，脊髓触犯等对癌病情恶化的意义．对于无法脊髓触犯这种高世界自然保护联盟环境因素的pT3NO病症，Peng等的研究课题证明，其5年连续性病情恶化率仅为7.9%，高于于存有脊髓触犯病症2.5倍(22.7%，P=0.017)，指引对于这部分无病情恶化高世界自然保护联盟环境因素的T3NO病症，一新专用放放射治疗的发挥作用不太可能有限。

座落消化道并不相同的部位，连续性病情恶化的几率也有并不相同，距肛缘大于lOcm的高位癌单纯出院的病情恶化几率较之中高于位显着降高于，一新专用放放射治疗对这部分病症的发挥作用某种程度不太可能受到限制，但在此之从前已有大规模随机病症研究课题的证实，这些研究课题的注重点仅在与T3方面的病症构造，而另一关注点是对T3本身，存有有并不相同的亚配对，也就是在肠壁之中触犯深的顶多异对外科开刀并不并不需要而转化成的冲击。

1 T3亚配对的研究课题现状

研究课题证明随着表层深的缩减病症病状显着变顶多，T3界定为触犯超过消化道固有肌层，但其在肠壁之中触犯的距离顶多异很小。Merkel等的研究课题证明，不论淋巴结有无转移，T3表层深

Shin等比对291亦然T3癌病症，按触犯深将T3分为4个亚配对T3a,15mm，5年DFS在4个亚配对人群之中计有86.5%、74.2%、58.3%和29%(P

ESMO标准(T3a，15mm)较RSNA标准(T3a，15mm)愈来愈为精确，但缩减了测量的难度，可重复性高于，在此之从前表层深为５mm是非常通用的截断值，而且RSNA标准在病症应用领域之中愈来愈具病症应用领域效用。MERCURY研究课题说明了，对于直腹腔间或无触犯、脉管内无癌栓，并且表层深

2．依据病情恶化几率分配对的外科开刀力荐

2013年ESMO简要力荐首次对癌应根据病情恶化几率展开外科开刀作法顶层，顶层的指标主要依据外科开刀从前MRI检验，包含表层深（T应于）、淋巴结转移数目（N应于）、距肛距离、直腹腔筋膜(mesorectal fascia，MRF)和肠壁外脉管(extramural vascular invasion，EMVI)触犯情况等，然后根据病情恶化几率分为极高于世界自然保护联盟配对、高于世界自然保护联盟配对、之中世界自然保护联盟配对和高世界自然保护联盟配对，顶层后的外科开刀模式习惯的单一模式有所区别，愈来愈为细化，在这四配对之中，极高于世界自然保护联盟配对可以不给予一新专用放放射治疗而从外部开刀，其他三亚配对的外科开刀作法计有：

高于世界自然保护联盟配对：包含T1-2癌；以从前的T3NO病症，MRI检验表层深

之中世界自然保护联盟配对：包含高于位的T2，T3表层深≥5mm并且MRF未受触犯，存有淋巴结转移，或是部分T4a（如仅触犯部分腹膜）病症，一新专用放放射治疗对该类病症能有效降高于连续性病情恶化率，放放射治疗具体并不并不需要长化疗或是愈来愈长化疗仍有争议，但长化疗放放射治疗能带来较高的pCR率,是在此之从前以外超声之中心的首选。

高世界自然保护联盟配对：包含MRF受触犯的T3癌，以及T4a、T4b后横膈膜腹腔路旁淋巴结转移的病症，长化疗的放放射治疗后时间延迟6-8周开刀时外科开刀的首选模式，也是在此之从前算是的外科开刀作法，对于高龄或是不必高于剂量长化疗放放射治疗的病症可顾虑5*5Gy愈来愈长化疗超声。

因此，对于癌，特别是在是T3，展开病情恶化高局世界自然保护联盟环境因素的检验对顶层外科开刀是非常必要的，这也依赖于高分辨MRI技术的发展，对于高于世界自然保护联盟的T3病症，从外部开刀能否超出和一新专用放放射治疗某种程度的效果，同时避免了放放射治疗带来的毒副底物，值得将来从前瞻性研究课题的证实。

二、癌一新专用放放射治疗后的评分

一新专用放放射治疗后，有部分病症可授予的实质上消退，对这部分病症到底可以根据的治应而改变先从前的开刀外科开刀，对此，有研究者提议了连续性切掉的“小开刀”或“回头观察”( wait-and-see)等外科开刀策略以保持一致消化道，大幅提高境遇质量；出院生理结果是评分放放射治疗的金标准，然而，由于对弈切，回头观察等减小开刀覆盖范围或非开刀伎俩在癌一新专用外科出院的探索开展，对一新专用外科出院的病症检验与术后生理的相符持续性，特别是在是对外科出院实质上减缓的硬照至关重要。

一新专用外科出院的检验包含指诊、某类及肠镜检验等，习惯的某类检验如超声内镜、CT或原则上MRI等多为形态学检验，计算的几率在30%—60%错综复杂，因此，探讨一新的扫描技术或检查方法对于癌一新专用放放射治疗后的评分正是在此之从前研究课题的区域性。

1．MRI

MRI在术从前一新专用放放射治疗的应于病症之中起着重要发挥作用，因此将其应用领域于放放射治疗后的检验也有多家引述。以检验其与放放射治疗后生理结果的相符性，特别是在是病症正确实质上减缓的效用。

然而，各家引述对其在放放射治疗的检验效用顶多异较少，原则上数列的MRI对正确效用大得多。Harly引述了5个之中心，运用于放放射治疗从前后MRI再检验的方法，检验其计算效用，但推断出发挥作用较基本上。随着MRI技术的进步，在此之从前多运用于星体基准，高分辨扫描技术应用领域于癌一新专用放放射治疗的评分，运用于多个MRI方面数值来计算放放射治疗，大幅提高其计算可用性。

一项多之中心的研究课题证明，将DWI联合行动原则上MRI有助于大幅提高并不相同检验者对pCR病症的可用性和一致性。但也有研究者提议外科出院瘤床出现的水肿、坏死、纤维化不太可能使ADC值减少，从而冲击检验的可用性。

高分辨扫描数列的T2WI可清楚湿示消化道壁的各层结构，MERCURY的研究课题之中，放放射治疗后在高分辨扫描数列展开磁共振的软弱分级( mr Tumor regression grade，mrTRC.)及环切缘的正确，可对病症的远期适合于环境做出较准确计算；而且与生理TRG的相符牢较高。Shihab等的研究课题证明好的mrTRC平仅分通常与愈来愈高于的连续性病情恶化率方面。因此，在放放射治疗后应用领域高分辨MRI对再次展开TN降期的检验和TRG平仅分对于导师下一步外科开刀及病状有很好的病症效用。

2 PET/CT功能图片

运用于一新技术的MRI在评分放放射治疗各个方面有优势，但在区别pCR及显微镜下微病灶受到破坏的合理性仍较高于，但并不需要转化其他反馈共同检验。18F-FDG PET/CT在计算pCR持久性上较有其优势。癌在超声后两周出现体积减小需观感为糖新陈代谢摄入量的降高于，指引新陈代谢波动可以从前计算放放射治疗。

van Stiphout等用较宽、放放射治疗从前后细胞对18F-FDG最小摄入量值及其波动几项指标构建了一个计算连续性成果期癌放放射治疗后pCR的三维，取得了较顶多的准确度(AUC=0.86)。此外，Sun[25]的研究课题说明了在一新专用放放射治疗底物较顶多的一配对病症当之中，18F-FDG PET/CT测量的新陈代谢体积(metabolic tumorvolume，MV)及总病变糖酵解(total lesion glycolysis, TLG)在放放射治疗从前后有愈来愈为显著的顶多别，指引这些数值也不太可能作为计算指标。

而对于一新专用放放射治疗后18F-FDGPET/CT检查为阴性的病症比对，推断出5年总适合于环境率和无瘤适合于环境率计有9l%和81%，与病症引述pCR病症的适合于环境率近似于，计有83%和73%。指引PET/CT功能图片的SUV最小值的大小及波动不仅可以作为放放射治疗底物的计算因子，也不太可能有指引病状的效用。

然而，PET/CT作为放放射治疗检验的伎俩，也有其不确定性，观感在放放射治疗后上级PET/CT的等待时间点在并不相同研究课题之中的并不并不需要不尽相同，何为检验的最佳等待时间，检验的频度等仅无深思熟虑。在PET/CT功能图片的研究课题之中运用于总和的是最小摄入量值SUV的波动，但对于如何标准化摄入量值已有统合规定，同时与其他数值如摄入量覆盖范围体积波动的联合行动检验效用仅值得再进一步研究课题。

但总体而言，SUV最小值随着放放射治疗结束至开刀时间延迟等待时间的缩减而逐渐减小，但并不需要肯定排泄炎症对摄入量的冲击，包含超声诱导的炎性底物、炎症性肠病及偶然的排泄穿孔等。MRI与PET/CT两者转化必定会对评分癌放放射治疗后的愈来愈有设法，也是导师下一步外科开刀策略的关键所在。

三、一新专用放放射治疗对先从前外科开刀的冲击

1．对开刀作法的冲击

一新专用放放射治疗后软弱持续性与与病状方面。超出实质上软弱的较软弱顶多的有显着的适合于环境想得到。Maas等引述一项云集比对归入了3105亦然给予一新专用放放射治疗及根治性开刀的连续性成果期癌病症，其之中484亦然授予pCR，5年无疾病成果适合于环境率(DFS)在pCR配对和非pCR配对计有83.3%和65.6%( P

Habr-Cama等的研究课题证明放放射治疗后授予病症实质上减缓(clinical complete regression,cCR)的病症运用于观察的伎俩其5年OS及DFS分别能超出83%和92%．与pCR配对的88%和100%并无法显着顶多异，她在2014年的最一新引述之中说明了，在病症完余减缓后，运用于回头观察作法的病症之中，连续性病情恶化率为31%，因此对放放射治疗后病症实质上减缓，运用于回头观察非开刀外科开刀的作法，还并不需要小心谨慎。

Belluco等回顾性比对了139亦然给予一新专用放放射治疗的T3NO-1期癌病症，在授予pCR的病症之中，给予TME根治术或连续性切掉术的病症，二者间的适合于环境无顶多异，这些证据指引如果放放射治疗后能超出病症实质上减缓，有降高于先从前的外科开刀强度的不太可能，但必须肯定应用领域的适合于人群，并且对一新专用放放射治疗的检验要多各个方面，尽不太可能大幅提高检验的可用性。

2．对专用放射治疗可行性的冲击

EORTC22921的研究课题指引，对一新专用放放射治疗后，术后生理说明了软弱较顶多的ypT0-2的病症，术后专用放射治疗有想得到，而对软弱较顶多的ypT3-4的病症，未能从术后专用放射治疗之中想得到。Betts在2011年ASCO引述的云集比对之中说明了，对出院生理研究报告为实质上消退的病症，术后的专用放射治疗想得到不大，从而提议对pCR的病症，术后专用放射治疗不太可能为过度外科开刀。

这些研究课题比对的是5-FU为专用放射治疗的可行性，而FOLFOX可行性放射治疗对软弱较顶多的病症到底可以有大幅提高，2014年的ASCO会议，韩国研究者引述随机Ⅱ期研究课题，对一新专用放放射治疗后，软弱较顶多的术后生理为ypⅡ/Ⅲ期的病症，比较XELOX与卡培他滨（苏格拉底达）单药专用放射治疗的顶多异，二者3年的DFS计有71.6%和62.9%(P=0.047)。

因此，基于一新专用放放射治疗后软弱的并不相同情况，术后的专用放射治疗可行性可有顶层，减高于外科开刀致癌性。指引pCR的病症，不太可能无须专用超声，未到实质上减缓但软弱较顶多的病症可运用于单药，而对软弱较顶多的病症，联合行动放射治疗可大幅提高无病适合于环境。

四、一新专用放射治疗

在探索性的小样本引述，运用于一新专用FOLFOX联合行动贝伐外科开刀消化道上段授予30%pCR引述后，对癌一新专用外科开刀，特别是在是病灶座落消化道上段，病症构造指引为病状相对较顶多的。有并不多的外科开刀之中心在探索应用领域一新专用放射治疗的应用领域，但在此之从前已有结果引述。研究课题的可行性并不多，包含一新专用放射治疗，一新专用放射治疗联合行动放放射治疗，一新专用放射治疗联合行动愈来愈长程超声等，值得探索。

癌的斯专用外科开刀，在个体化外科开刀的时代，并不需要我们积累愈来愈多病症反馈和超声及生物学反馈，以构建可以对病症的外科开刀起导师意义的计算三维，而超出个体化外科开刀。