胰十二指肠切除术后胰瘘致胰肠吻合口外大出血再手术治疗一例

糖类瘘是糖类小肠截肢术后常用的情况严重而复杂化的溃疡，其心血管疾病为8%～20%，一旦糖类瘘伴发大溃疡，可造成了18%～52%的患儿死亡。临床上我们遇到的大多数糖类瘘均可以通过保守派病患痊愈，而糖类瘘合并糖类肠相似口外大溃疡的患儿便动手术的风险性极大，且没有成熟期的知识和术式，Gueroult等提出全糖类截肢可以挽救患儿生命，但是术后会显现出来脆性高血压和糖类源性呕吐，患儿日常生活质量极差，很难维持。近来我们为1例糖类瘘合并糖类肠相似口外大溃疡的患儿便动手术尝试肠肺，现报道如下。

患儿女，60岁。因横膈膜后恶性间叶术后复发2个年底入院，术前增强CT、MRI诊断为横膈膜后漠视小肠，忽略所在位置转移，；大经典的糖类小肠截肢术（Child），其中糖类肠相似为套入+捆绑式相似，术后病理声称为脂肪白血病。术后恢复顺利，但术后第24天T管少量溃疡，量共约5ml，给予凝血酶T管内注射后溃疡停止，以后在此之前显现出来，有时可自；大停止。术后第35天便血，浅黄色，并显现出来休克，惟有紧急动手术病患，术中辨认出肠管内大量积血，在糖类肠相似口外前壁被血凝块涨破，余无引人注意异常，惟有拆开原相似口外辨认出坏死断端全局灶性溃疡，“8”字切下坏死断端肠肺，注意摇动的松紧度，因此时组织较脆，容易切削。更进一步摆放在糖类管内通气管，伸长空肠粘液残端，将糖类管内通气管通过肺前后壁引出体外，半径胆肠相似口外20cm出口处摆放在一根菌类状管以通气排泄（此时T管已捉住）。因创面渗血较多，且患儿一般情况较差，没有便进；大更长时长的动手术肠肺，惟有全局经年累月吊有油纱的纱穿孔两块屈从肠肺，完结动手术。术后仍未便溃疡，于术后第5天便次动手术，取出纱穿孔，仍未发生溃疡。术后1个年底后显现出来糖类肠相似口外大溃疡，其最主要的情况选择为糖类液对相似口外的腐蚀激起。

讨论：便动手术的时机及术式的选择：更早辨认出，及早动手术病患。动手术斜向从原斜向正上方先重回腹腔，因为此时肠管与斜向浸润，进腹后分离浸润后便更长斜向，切记动作一定要柔和，因为此时腹腔内水肿、浸润情况严重，暴力根本没有使动手术变得更加困难。动手术步骤：找到原糖类肠相似口外并拆开；将坏死断端用“U”字绞锁切下、全然填满；将空肠粘液残端全然切下；更进一步嵌入糖类管内通气管，并经肺前后壁引出体外；半径胆肠相似口外20cm出口处摆放在菌类状管一根以通气排泄；创面经年累月吊有油纱的纱穿孔；摆放在腹腔通气管。因该患者全局浸润情况严重，且坏死残端后壁就是血栓上腹腔，故不要便尝试一般来讲坏死，否则，不仅浪费时长，而且风险性极大。也有将糖类管支撑管嵌入空肠粘液的远端，这样排泄、糖类液仍然混在一起，一旦显现出来残端瘘或造瘘口外瘘，将造成了致命的溃疡。若溃疡发生的时长较早，如术后1周左右，全局浸润、上皮细胞不是很情况严重，患儿一般情况仍须，坏死一般来讲相对容易，可以选择；大糖类肺相似，至于坏死全切或栓塞，由于术后溃疡较多、较重，我们视为应改用。本术式的优点：糖类液、排泄分离；并不需要绕过糖类液的渗漏；并不需要出口处理事件溃疡部位；避免便次；大糖类肠相似，增大便次相似口外漏的或许；步骤简便，动手术时长不长，增大便次动手术损伤；保留坏死内、外分泌功能。患儿术后营养支持至关重要。若患儿假定术后肠梗阻的高危因素或患儿不能耐受近期不大的动手术，可以将菌类状管以下的空肠用伸长内置伸长，待以后患儿数年底内便；大二期动手术。创面渗血的出口处理事件及取纱穿孔时机：对于创面尤其渗血的出口处理事件，要力求单纯而确切，不能非要做到肠肺全然，自傲地切下、电凝，这是非常危险的，一方面创面下面就是血栓上腹腔，容易缝到此腹腔主干，除此以外是；大“8”字切下时，更快将此腹腔撕裂，激起更大、更多的溃疡。另一方面此时患儿的一般情况较差，不能耐受更长的动手术时长，应尽早完结动手术。所以我们应用于纱穿孔经年累月，引人注意缩短动手术时长，又能做到确切肠肺，但减小了一次动手术打击和病毒感染的发生，所以只有在万不得已的情况下才使用此步骤。

所以我们在严密捕捉到通气液情况的同时，在术后第3天逐步移开腹带，增大腹压，然后剪开斜向2～3针，慢慢失去平衡经年累月的纱穿孔，在术后5d全然捉住所有纱穿孔，增大病毒感染的期望，动手术力求单纯，在术毕时尽量用适于的消毒液冲洗创面，然后用大量生理盐水冲洗，并且一定要不畅通气，比较好根本没有做到持续冲洗为好。

编辑： tianyusheng